PEMERINTAH KABUPATEN .............
DINAS
PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH ......................................
NPSN ......................
, Jalan ......................................................
Kabupaten
.................................. Telp ........................... , Fax , Email : .....................................
Yang
bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah ................................................................
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NISN
:
Tahun Pembelajaran :
Nama Orang Tua Ayah
:
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat :
Nomor
Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah :
Alasan Pindah :
Permohonan Orang Tua/Wali
Catatan :
Demikian
surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kabupaten
.........................
Mengetahui
Kepala Sekolah .................................
( .......................................................
)
NIP : ......................................................
Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta
didik dinyatakan telah pindah/keluar dari Sekolah .............................................................
_
